バイトに潜むリスクへの対処 その2 

こんばんは。

6月も最後の日となりましたが、まだまだ梅雨はあけませんね。

関東では豪雨で停電や床下浸水まで起きたとか。。

前回記事では「医療過誤」を招きやすい疾患として心筋梗塞を取り上げました。

当直や救急の現場には、他にも同様の疾患はたくさんありますよね。

感冒 → 心筋炎

頭痛 → くも膜下出血

急性アル中患者の頭蓋内疾患

などなど・・考えていると恐ろしくなります。

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今回はその中でも「くも膜下出血」について!


(脳外科の先生は読み飛ばしてください。。)

画像で示したようなSAHでしたら、比較的診断は容易かと思われます。

突然発症した今までで最悪の(経験したことのない)頭痛

という病歴まで聴取出来ればあまり悩まないですみそうですね。

ですがそういった教科書的なケースばかりではないんですよね。。

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ご存じのようにSAHの中には

・歩いてくる

・軽い頭痛しかない

・頭部CTで無所見 (もしくは脳外科医のみ診断可能)

というような症例が紛れ込んできます。

SAHが診断しにくいパターンとしては

警告出血(動脈瘤からのminor leak) ・・・ひどい頭痛はあるが出血量が少なく意識障害なし、独歩受診
 →当直でこの段階を診察することになると診断が厳しい
    ↓
感冒や機能性頭痛と診断される(頭部CTも無所見もしくはCT撮影自体しない
    ↓
数日後に再出血で意識障害で救急搬送(典型的SAH)

といったケースが多いようです。

尚、こんな疫学調査もなされています↓

(引用開始)
くも膜下出血、5~8%見逃す可能性…風邪や高血圧症と診断  7月7日読売新聞

 くも膜下出血の患者のうち約5~8%が、最初の受診で風邪や高血圧症などと診断され、出血を見逃される可能性のあることが、日本脳神経外科学会の調査でわかり、7日に記者会見で発表した。
 激しい頭痛があれば、コンピューター断層撮影(CT)検査をするが、軽い頭痛程度の患者まで全員を検査できない、という。こうした見逃しの確率が示されるのは珍しい。
 同学会は昨年1月から今年5月に宮城県内の病院に入院したくも膜下出血の患者198人について、確定診断を受けるまでの経緯を調べた。開業医などの初診では、頭痛や肩こりといった症状を訴えた10人は風邪や高血圧症などとされ、CT検査もなかった。
 また、1996年から05年に山形県内の病院に入院した患者293人中23人も宮城と同様だった。
(引用終わり)

他にも

・発症から時間が経過するとCTでの高吸収は次第に少なくなり診断しにくくなる

・貧血(Hb=10g/dl以下)があるとそもそもCTで高吸収を呈さない(→isodensityどまり)

ではどうすればよいのか?

「突然発症の頭痛」があれば常にSAHを念頭におく

CT無所見かどうかは非専門医では困難なので脳外科医の診断を仰ぐ
(自分で頭部CTを読影するだけで帰宅させない)

といったことしかないのではと考えさせられます。。

寝当直しかしない!というリスク回避もありますが、野戦病院当直も医師人生で不可避な時期もありますよね?

こういった地雷となりうる疾患を想起することが一番のリスク回避につながるんだろうと感じます。

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